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北京市医疗保障局近日印发文件,将6种疾病纳入北京市医保门诊特殊疾病范围,同时增加了两种门诊特殊疾病用药报销品种等,减轻参保人员的医药费负担。
根据北京市医疗保障局印发的《关于将重性***门诊治疗等纳入北京市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知》,将重性***、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗6种疾病纳入北京市医保门诊特殊疾病范围。参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行。
此次调整还增加了恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种;同时对罗沙司他胶囊等9种贵重药品门诊用药按固定比例支付,城镇职工基本医保基金按80%支付、城乡居民基本医保基金按70%支付,进一步减轻群众的用药负担。
此外,北京市医保部门将实时对相关药品费用进行监测、统计和分析,防止骗保、不合理使用情况的发生,保障医保基金安全。
2021年特殊疾病门诊的报销政策、流程
一、特殊疾病报销种类
肝硬化、***、恶性肿瘤、肝豆状核变性、丙型肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、冠心病、高血压三期、糖尿病、肾透析、肾移植术后、慢性心力衰竭
、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)等21种疾病。
二、特殊疾病门诊的报销政策
1、报销比例
职工医保:一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
城乡居民医保:一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
2、报销公式:
一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*补偿比例
北京医保患者确诊为恶性肿瘤即可申请办理特殊病种。患者可以在本人选择的定点医疗机构,以及中医、专科及A类定点医疗机构中选择一家医院,作为本人的“恶性肿瘤门诊治疗特殊病种”定点医疗机构。
特殊病的办理遵从自愿原则,如需办理特殊病备案,请参保人主动向医生提出申请,由主管医生进行审批,医保接待室负责办理。
北京医保特病从2021-10-18
门诊特病病种由原来的38种调整为50种,年终未达到年度最高限额的,次年不累加。超过年度限额医保基金不予报销。
根据《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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